Острый гнойный парапроктит: причины, симптомы и методы лечения

Острый гнойный парапроктит — это воспаление периректальной жировой ткани. Микроорганизмы проникают из кала, анальных желез и крипт. При данной патологии ежегодно в хирургические стационары госпитализируют 1% всех госпитализированных пациентов. Доля заболеваний толстой кишки составляет 5%. Более показательно количество больных в сумме острых гнойных поражений аноректальной зоны — около 45%. От выбора лечебной тактики зависит жизнь человека.

Виды острого парапроктита

По происхождению воспаление в параректальном пространстве может быть первичным (без перенесенных ранее заболеваний) и вторичным. Инфекция возникает из предстательной железы, а уретра у мужчин и женщин передается через внутренние половые органы. Парапроктит осложняет течение других патологий прямой кишки. Исследования проктологов обнаружили у пациентов с острой формой:

  • 31% страдали диабетом.
  • геморрой с гнойным отделяемым — в 46% случаев;
  • хроническая анальная трещина — 3,7%;

Острый гнойный парапроктит: причины, симптомы и методы лечения

Лечение подбирает врач исходя из локализации абсцесса. Это очень важно при выборе терапевтической тактики.

В основе хирургической классификации патологии лежит расположение абсцесса (подтекание, инфильтрация). По этому принципу различают:

  1. Подкожно — наиболее поверхностный вид, располагается в промежности или около анального отверстия (до 50% случаев).
  2. Ишиоректальная локализация (около 40% случаев) — распространенная локализация в глубокой области седалищной кости.
  3. Подслизистая основа — характеризуется образованием абсцесса, исходящего из внутреннего подслизистого слоя, накапливаясь, абсцесс «попадает» в просвет кишечника (2-7%);
  4. Тазово-ректальный (пельвиоректальный) — расположен в тазу между подбрюшинной фасцией, тазовой брюшиной и мышцей, поддерживающей задний проход (2-6 %).
  5. Ретроректальный (задний ректальный) — считается одним из видов пельвиоректального (1,5-2,5 %).
  6. Межмышечный: между сфинктерами (внешним и внутренним) обнаруживается абсцесс).

Бактериологический анализ патогенной флоры не выявил зависимости клинического течения от типа аэробного возбудителя (бактерии, нуждающиеся в кислородной среде).

Важно! При анаэробном парапроктите, вызванном микроорганизмами, живущими без кислорода, тип микробов, продолжительность заболевания (в часах), степень общей интоксикации веществом тела.

Специалисты выделяют критерии сложности заболевания, к которым относятся:

  • область рубцового изменения прямой кишки.
  • локализация очага;
  • положение супра-сфинктера;

Классификация делит заболевание на степени сложности:

  • IV — все формы с супра-сфинктерной локализацией, множественные потери, вызванные анаэробной инфекцией.
  • II — седалищный и ретро-ректальный парапроктиты с трансфинтериальной фистулой не более 1,5 см;
  • I — включает подслизистую, подкожную, изиоректальную, межмышечную формы, которые через сфинктер соединяются с анальным каналом;
  • III — отличается от II подтеканием, переходом в пельвиоректальную зону, склонностью к рецидивам, захватывает половину сфинктера (в глубину — более 1,5 см);

При анаэробном парапроктите важно различать стадию местных изменений и сепсиса. При сепсисе стадии течения:

  • полиорганная недостаточность.
  • тяжелый сепсис;
  • шок;

Кроме того, признаки анаэробного заболевания делятся по типам возбудителей на следующие типы:

  • гнилой.
  • клостридиальный (высевается клостридиум);
  • не клостридиальный;

Причины появления заболевания

Возбудители заболевания трансформируются условно-патогенной флорой кишечника или происходят из других очагов. По типу инфекции различают острый парапроктит:

  1. Часто — вызываются стрептококками и стафилококками, грамотрицательными и положительными палочками, чаще всего комбинированной флорой.
  2. Анаэробы — вызываются гнилостными бактериями, продуцирующими эндотоксины (клостридиями, фузобактериями, пептококками, пептострептококками, актиномицетами). Процесс протекает при особо тяжелой форме газовой мокроты, гнилостном парапроктите, сепсисе.
  3. Конкретные — основные причины возникновения: микобактерии туберкулеза (туберкулезный парапроктит развивается медленно), сифилис, актиномикоз.

Важно! Травматические повреждения слизистой оболочки прямой кишки, геморрой, трещины от инородного тела, грубые каловые камни открывают «ворота» для любой инфекции.

При первичном парапроктите патогенные микробы попадают в периректальную ткань из следующих источников:

  • воспаленный геморрой.
  • глубокие трещины, пронизывающие стенку кишечника;
  • железы, окружающие сфинктер, из-за закупорки протоков и образования абсцессов;
  • язвы от колита или болезни Крона;

Читайте также Питание при болезни Крона: составляем меню на 7 дней

Читайте также:  Как сделать клизму новорожденному?

Если у человека очаг инфекции в органах малого таза, распространение происходит по лимфатическим сосудам. Припухлость анальных желез перекрывает отток, способствует образованию абсцесса. Гной разрушается в тканях вокруг заднего прохода или параректальной области. При поражении кишечника инородными телами, грубым стулом он распространяется по кровеносным и лимфатическим сосудам контактным способом. Часто анальный секс вызывает специфический парапроктит. Любые состояния иммунодефицита способствуют падению местных защитных сил (хронические заболевания). Особую роль играет сахарный диабет.

Симптомы острого парапроктита

Заболевание характеризуется значительной скоростью нарастания симптомов. Выраженность признаков определяется локализацией абсцесса, характеристиками возбудителя, распространенностью процесса и защитными механизмами организма. Начало заболевания характеризуется усилением боли в ректальном канале, отдающей в промежность и кости таза. При этом резко повышается температура, у больного появляется озноб.

Если воспаление захватывает только подкожную клетчатку, в анусе образуется болезненное уплотнение (инфильтрация). Кожа сверху красная, горячая. Болезненные ощущения возникают при дефекации, сидении, кашле, ходьбе. При пальпации врач отмечает центральную зону размягчения. Верхний край абсцесса не выступает за аноректальную линию. Яркие симптомы помогают вовремя распознать болезнь.

Важно! В подкожном пространстве гной может выходить из ииоректального пространства.

Гораздо реже формируется подслизистый парапроктит. Он протекает с умеренной болью при дефекации. Повышение температуры не более 37,5 градусов. Симптомов интоксикации нет. Диагностирован при пальпации на предмет болезненного вздутия гнойника в просвете кишечника. Выздоровление возможно после самопроизвольного вскрытия абсцесса.

При ишиоректальном парапроктите помимо сильной боли обнаруживаются местные изменения в виде асимметрии ягодичных складок из-за отека и инфильтрации. Покраснение кожи присоединяется на 5-6 день.

Воспаление таза — самое тяжелое. Сначала преобладают симптомы интоксикации (озноб, высокая температура, сильная слабость, головная боль и головокружение). Боль нечеткая, локализуется внизу живота. Больные обращаются к врачам разного профиля, лечатся от ОРВИ амбулаторно. Темная клиника длится до 12 дней. Кроме того, возникают сильные боли в анальном канале, затруднение опорожнения, задержка мочи, усиление интоксикации. При пальпации врач выявляет неострую болезненность стенок, припухший инфильтрат, расположенный вверху. Если нагноение у мужчин распространяется на мочеиспускательный канал, то при пальпации пациент ощущает потребность в мочеиспускании.

Пельвикоректальный парапроктит невозможно диагностировать при осмотре промежности и пальпации. Воспалительный процесс залегает глубоко в тазу. Состояние больного тяжелое. Боли становятся пульсирующими, «спазматическими», поражаются крестец, тазобедренные суставы. Нарастает интоксикация: выражена слабость, снижение аппетита, бессонница. В запущенной стадии формируется флегмона, в isiorectal и подкожное пространство извергается гной, затем появляются внешние признаки. У больного сильные болезненные тенезмы (позывы к дефекации), задержка мочи.

Если в этот период не лечить пациента, возникает опасность сепсиса. Абсцесс способен пробивать как прямую кишку, так и прилегающие органы. Образуется свищ с выходом содержимого на кожу промежности. Состояние ненадолго улучшается. Боли проходят, температура снижается, но выздоровления не наступает. Острое течение переходит в хроническую патологию.

Ретроректальная форма характеризуется сильной болью в области крестца. Усиление происходит при надавливании на копчик, в положении сидя, при опорожнении. Отмечается облучение промежности и бедра. При пальпации врач обнаруживает болезненный инфильтрат, выступающий по задней стенке кишечника. Обращает на себя внимание гладкость складок слизистой оболочки на фоне выраженной гиперемии, кровоточивости тканей.

Анаэробный парапроктит — самый тяжелый. Это вызвано агрессивностью микробной флоры. Начало болезни острое с повышением температуры до 38 градусов и выше, ознобом, потливостью, повышенной слабостью. Показательны признаки действия эндотоксинов: сильные головные боли, невралгии, нарушения сна, вялость. На 2-3 сутки возникают интенсивные взрывные и пульсирующие боли в промежности, у мужчин — дизурические явления из-за отека тканей.

Важно! Анаэробная инфекция в первую неделю не вызывает местных ректальных симптомов, хотя общее состояние нельзя считать удовлетворительным.

Проктологи отмечают, что отсутствие местных проявлений на фоне тяжелого состояния затягивает госпитализацию пациента в специализированный стационар. В лучшем случае они попадают в хирургические отделения больниц. В зависимости от скорости развития и сроков постановки диагноза различают 3 клинические формы:

  • острый (92,2%) — тяжесть нарастает через 4-6 дней.
  • молниеносная (1,4% больных) — достаточно 2-3 дней;
  • подострый (6,4%) — местные признаки появляются через 2 недели;
Читайте также:  Операция Лонго при удалении геморроя: подготовка и послеоперационный период

Читайте также Диагностика болезни Крона: как определить ее на ранних стадиях

Методы диагностики

Хирурги оценивают местные признаки путем пальпации. Из-за острой боли не всегда удается точно установить размер и место нагноения. Применяется предварительная анестезия. Инструментальные методы используются только при неясном диагнозе, глубоких абсцессах.

Аноскопия помогает выявить абсцессы около анального сфинктера. На снимке при ректороманоскопии видна гиперемия слизистой оболочки, припухлость в области абсцесса. Выступающая в просвет стенка становится гладкой, кровоточит. При скручивании видно выделения гноя.

Острый гнойный парапроктит: причины, симптомы и методы лечения

Аноскопия позволяет визуально определить место патологии, а также состояние окружающих тканей: отек, покраснение, местная гиперемия.

Для УЗИ используется ректальный зонд. Результаты указывают на точное расположение абсцесса, размер, состояние свищевого хода в прямой кишке, крипты. Анализ крови подтверждает гнойное воспаление. Есть лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.

Важно! Анаэробный парапроктит не позволяет хирургам проводить сложные диагностические процедуры из-за тяжести состояния пациента. Проктологи обязаны не только поставить диагноз в приемном отделении, но и определить стадию процесса (местная или септическая).

Способы лечения острого парапроктита

Проктологи отмечают, что помочь больному острым парапроктитом никакими препаратами и физиотерапевтическими методами невозможно. К сожалению, пациенты редко лечат подкожную или подслизистую форму заболевания, предпочитая лечиться народными методами, поэтому применяемые препараты могут лишь на короткое время отсрочить распространение абсцесса.

Консервативные методы

В медицинской литературе нет информации об эффективности консервативного лечения. Говорить о пользе лекарств на ранней стадии удобно только теоретически. Острый парапроктит очень быстро переходит в гнойное расплавление тканей, образует полости, открывающиеся в кишечнике или промежности, поэтому роль препаратов сводится к использованию в предоперационной подготовке, в период реабилитации. Ослабленному организму нужно помочь перенести операцию, бороться с инфекциями.

При простом парапроктите можно использовать предоперационное лечение в течение 2-3 дней:

  • для выведения гноя из кишечника назначают сорбенты (Полисорб, Лигносорб).
  • больным сахарным диабетом необходимо скорректировать дозировку гипогликемических препаратов, перейти на подкожное введение инсулина;
  • нарушение мочеиспускания устраняется введением маннита или сорбита;
  • для профилактики токсического поражения печени используются гепатопротекторы (Эссенциале, Парволекс), препараты с антиоксидантными свойствами (Унитиол, аскорбиновая кислота, Эрисод);
  • для уменьшения интоксикации вводят жидкие и белковые препараты;
  • назначают антибиотики широкого спектра действия внутримышечно и внутривенно;

Острый гнойный парапроктит: причины, симптомы и методы лечения

Эссенциале Н помогает защитить печень от токсического действия продуктов распада препаратов, используемых для лечения парапроктита.

При анаэробном парапроктите на подготовку к операции дается не более часа. Достаточно времени для постановки клизм (2-3) с раствором фурацилина для очищения кишечника, премедикации перед наркозом. Ягодицы, промежность и задний проход следует промывать 2% -ным раствором хлорамина до и после бритья локальной линии роста волос.

В послеоперационном периоде пациенты проходят лечение, как в случае операции по поводу геморроя. Но для введения в зонд используют более сильные антибактериальные препараты, добавляют пентаглобин внутривенно на 2-3 дня для стимуляции вторичного иммунодефицита. Некоторые проктологи рекомендуют сульфаниламидные препараты в таблетках и метилурацил в суппозиториях. Для внутреннего применения подходят сильнодействующие противовоспалительные ректальные свечи (Ультрапрокт, Релиф Ультра), содержащие кортикостероиды. Лекарства при беременности не назначают.

Тампоны с мазью Вишневского меняют через 2 дня. Особое внимание уделяется посткишечному уходу. Перед опорожнением повязку следует прикрыть пластырем. После стула пациенту необходимо самостоятельно промыть промежность раствором хлорамина, закрыть салфеткой и пройти в раздевалку. В специализированном отделении можно в любое время суток сменить повязку.

Острый гнойный парапроктит: причины, симптомы и методы лечения

Мазь Вишневского активно применяется в послеоперационном периоде для снятия дискомфорта и ускорения регенерации тканей.

Читайте также:  Сколько живут с болезнью крона, есть ли вероятность положительного исхода?

После вскрытия анаэробного парапроктита лечение проводят методом оксигенации в камере (от воздействия кислорода микроорганизмы погибают). Используется сыворотка против гангрены.

Читайте также Что такое катаральный проктит?

Оперативные способы лечения

Проктологи настаивают на проведении радикального хирургического вмешательства при остром парапроктите. Он включает в себя устранение абсцесса путем вскрытия абсцесса, дренирования и очистки полости с последующим:

  • отсроченное иссечение крипты с закрытием раны лоскутом слизистой оболочки для предотвращения попадания инфекции в прямую кишку.
  • дополнительная сфинктеротомия (рассечение сфинктера);
  • удаление (иссечение) гнойного свища и пораженного крипты;
  • переплет;

Подкожный парапроктит вскрывают разрезом в форме полумесяца. Полость осматривается пальцем, очищается и устраняются утечки. Важно защитить стенку прямой кишки от повреждений, так как она находится поблизости. Ткани обрабатывают раствором хлорамина, промокают салфеткой с мазью Вишневского. Если обнаруживается сообщение с ректальным каналом, отверстие иссекается после промывания.

Важно! При подслизистом расположении абсцесса разрез производится радиально через пораженный крипту. Он удаляется в здоровых тканях вместе с внутренним отверстием свищевого тракта.

Ишиоректальное и пельвиоректальное положения затрудняют доступ к абсцессу из-за возможности повреждения сфинктера. Рассечение выполняется полулунным разрезом. Пальцы вводятся в гнойную полость и прямую кишку. Встречными движениями хирург определяет расположение свища. Если он проходит через сфинктер, зонд рассекается в полость кишечника. В положении супра-сфинктера применяется метод перевязки: вдоль анального канала накладывается лигатура из толстой проволоки и затягивается. Рана обрабатывается Диоксидином. Через 2 дня лигатура растворяется и нежизнеспособные ткани удаляются. Постепенно он рассекает сфинктер, не нарушая его функций.

В случае острого заднего ректального парапроктита между задней частью заднего прохода и выступом копчика делается кожный разрез длиной до 6 см. Полость очищается от гноя, промывается антисептиком и вводится лигатура, как в надфинтериальной позиции.

Общепринятая тактика хирургического вмешательства при сложных формах острого парапроктита отсутствует. Разногласия касаются использования различных ранозаживляющих препаратов в послеоперационном периоде. Без учета анаэробной формы результаты разных авторов показывают выраженные колебания показателей:

  • отсутствие герметичности сфинктера — от 8 до 16%.
  • рецидивы — от 4 до 12%;
  • образование свищей — 5-7,5%;

Важно! Многие проктологи считают оптимальным решением двухэтапную операцию.

Сначала вскрывают абсцесс по неотложным показаниям. Полость очищается и осушается. Они проводят лечение антибиотиками, ежедневные перевязки. В них используется бактерицидное свойство физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое излучение, УВЧ, микроволны). Через 5-10 дней можно добиться стихания воспаления. Второй этап заключается в устранении свищей, анатомических деструкциях, способствующих рецидивам.

Соблюдение диеты

Диетическое питание должно предотвращать раздражение кишечника, устранять вздутие живота при вздутии живота, поэтому пациентам после операции не разрешается:

  • сладости.
  • острые специи, кетчуп, домашние соленья, маринады, консервы;
  • бобовые, капуста, виноград, грибы;
  • свежие фрукты и овощи;
  • жирная и жареная пища;

В первые два-три дня необходимо не откладывать дефекацию. Разрешено запивать водой, нежирным бульоном, употреблять в пищу слизистые жидкие каши. При септических условиях необходимо учитывать острую потребность организма в энергии. Калорийность рассчитана из расчета 40-50 ккал / кг, пищевые смеси белков, липидов, глюкозы вводятся внутривенно.

Пациентам категорически запрещено употреблять алкоголь в любом виде. После заживления раны диету постепенно расширяют, но запрет на грубую пищу сохраняется на всю жизнь.

Чем опасен острый парапроктит: осложнения

Острый парапроктит входит в неотложную хирургическую помощь. Врач не имеет права откладывать операцию до утра или на несколько часов. Это считается грубой тактической ошибкой. Сильный гнойный процесс в периректальной ткани вызывает некроз соседних тканей. Площадь расширяется каждый час. Сращение кишечной стенки вызывает фекальный перитонит, сепсис с высокой летальностью.

Для своевременной помощи и диагностики проктологи обучают хирургов общего профиля, чтобы операцию можно было провести в любом хирургическом стационаре. Отказы, надежды на народные методы лечения, промедление с квалифицированным вмешательством приводят к непростительным осложнениям, резко ухудшают состояние больных.

Ссылка на основную публикацию