Анальная трещина ( трещина прямой кишки, диагностика, возможности лечения)

Краткая обновленная статья о трещинах заднего прохода.

Анальная трещина (ректальная рага, анальная трещина) — довольно распространенная проктологическая проблема, встречается в 20–23 случаях на 1000 жителей и занимает третье место в структуре проктологической заболеваемости после колитов и геморроя. Чаще всего анальной трещиной страдают женщины (более 60%) и люди с нетрадиционной сексуальной ориентацией. Возникновение анальной трещины также связано с привычками питания (недостаточное потребление клетчатки, большое количество рафинированных углеводов, животных жиров, недостаточное потребление жидкости). Малоподвижный образ жизни, увеличение количества пациентов, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе синдромом раздраженного кишечника — все эти факторы приводят к тому, что возникают определенные нарушения функции толстой кишки — запоры, диарея, нестабильность кишечника стул. Травматические факторы, раздражение слизистой оболочки прямой кишки и последующее воспаление слизистой оболочки анального канала и перианальной области приводят к разрыву слизистой оболочки и образованию трещин заднего прохода.

Анальная трещина — это дефект слизистой оболочки заднего прохода, расположенный по задней стенке анального канала прямой кишки, это болезненная линейная язва с переходом в перианальную область. Анальная трещина, также известная как трещина прямой кишки, может вызывать зуд, жжение, боль или кровотечение. Трещины могут проникать глубже в слизистую оболочку прямой кишки или перианальную область, вызывая отек кожи и впоследствии образуя так называемый «сторожевой бугорок». В этом случае в анальном канале может образоваться фиброзный полип заднего прохода — все эти признаки возникают при длительном (хроническом) течении трещины заднего прохода из-за воспаления и разрастания рубцовой ткани.

Классификация анальной трещины:

— Острые трещины заднего прохода
— хронические трещины заднего прохода 
(существует более 1,5 месяцев и имеет признаки хронического воспаления — утолщение краев трещины, наличие «сторожевого бугорка», полипа заднего прохода). 
— Сложные анальные трещины 
(осложнение трещин острым парапроктитом, перректальным свищом, хронической болью).

Патогенез анальной трещины

Наиболее частые причины анальных трещин — запор или диарея. Действие травматического и раздражающего фактора приводит к воспалению слизистой оболочки прямой кишки и перианальной области, линейным разрывам слизистой оболочки прямой кишки с переходом в перианальную область. Анальные трещины часто возникают во время родов, особенно травматического характера (крупный плод, узкий таз), а трещины могут быть связаны с повреждением внутреннего сфинктера, что в некоторых ситуациях затрудняет диагностику и меняет тактику лечения. Кроме того, повышение тонуса внутреннего анального сфинктера играет значительную роль в развитии и последующем хроническом течении анальной трещины. Наблюдается выраженный спазм сфинктера, что приводит к ишемии (недостаточному кровоснабжению) слизистой оболочки заднего прохода. Таким образом, образуется так называемый «порочный круг», который впоследствии приводит к образованию хронической анальной трещины. Анальные трещины могут осложнить течение хронического геморроя, особенно когда они возникают при выпадении (пролапсе) геморроя и при наличии внешнего геморроя.

Анальная трещина (трещина прямой кишки, диагностика, варианты лечения)

Заражение анальной трещины и вовлечение в воспалительный процесс анального крипты может привести к распространению инфекции в более глубокие слои — образуется перректальная ткань и абсцесс параректальной ткани (острый парапроктит). 
При затяжном течении воспалительного процесса, неправильной тактике лечения трещина заднего прохода долго не заживает и превращается в болезненную рану, которая постоянно повреждается или разрывается при каждом походе в туалет. В этом случае края трещины становятся плотными, они заменяются соединительной тканью и образуются грубые рубцы. Снаружи, в перианальной области, образуется так называемый «сторожевой бугорок», а в анальном канале может образовываться так называемый анальный полип — это полиповидное образование, происходящее из анальной трещины, расположенное непосредственно на краю анального канала трещина. Анальные полипы с трещиной могут увеличиваться в размерах и выпадать из анального канала во время стула, вызывая дополнительную боль. Конечно, негативно сказывается постоянная травма во время стула, т.е со временем образуются очень грубые рубцы, вовлекающие в процесс сфинктер. 
Анальные трещины могут быть вторичными: они могут возникать после различных операций на прямой кишке (геморроидэктомия, иссечение параректального свища и т.д.), А также при сифилисе, туберкулезе и раке анального канала.

Читайте также:  Что такое виртуальная колоноскопия?

Симптомы анальной трещины

Клинические проявления анальной трещины 
Основные проявления анальной трещины: 
— боли в прямой кишке при дефекации 
— боль в прямой кишке, усиливающаяся после дефекации 
— зуд в анусе, усиливающийся после дефекации 
— Выделение крови из прямой кишки (кровь в стуле). Первый и наиболее «очевидный» симптом анальной трещины — это боль при дефекации — некоторые пациенты сравнивают эту боль с ощущением разбитого стекла в анусе. Впоследствии эта боль утихает, может сохраняться небольшой зуд в прямой кишке. Постепенно зуд в заднем проходе усиливается, а через некоторое время усиливается боль в прямой кишке, которая может сохраняться много часов после стула — это второе из основных клинических проявлений трещины заднего прохода. Кроме того, пациенты часто сообщают о небольшом количестве ярко-алой крови, следы которой могут появиться на стуле или туалетной бумаге. Это тоже одна из характеристик анальной трещины. Сильное кровотечение из прямой кишки встречается редко и может возникать в сочетании с геморроем. Одна из характеристик трещины заднего прохода — ярко выраженный болевой синдром, выраженность которого в большинстве случаев непропорциональна размеру трещины. Сила боли в анальной трещине — одно из трех болезненных состояний, возникающих при заболеваниях прямой кишки. Достаточно выраженный болевой синдром возникает также при остром парапроктите и в послеоперационном периоде. Конечно, уже на основании клинических проявлений специалист может установить диагноз острой анальной трещины. Но проблема в том, что трещина заднего прохода часто сочетается с другими заболеваниями прямой кишки. Хронический геморрой, полипы прямой кишки, злокачественные новообразования прямой кишки, острый парапроктит и так далее, наличие вторичных трещин заднего прохода (при сифилисе, туберкулезе, болезни Крона) и сочетание с данной патологией могут существенно изменить тактику лечения и, как следствие, диагноз необходимо уточнить.

Диагностика анальных трещин

Диагностика анальной трещины не представляет особой сложности. Уже при плановом осмотре виден дефект слизистой оболочки прямой кишки с переходом на перианальную кожу (см. Фото). Кроме того, наблюдается повышение тонуса сфинктера. Иногда спазм сфинктера бывает настолько сильным, что провести ректальное исследование невозможно. При ближайшем рассмотрении необходимо определить признаки трещины заднего прохода: полип заднего прохода и «сторожевой бугорок»; На дне трещины часто можно увидеть внутренние волокна сфинктера. Следующий этап обследования — ректальное исследование. При острой трещине заднего прохода ректальное исследование не всегда возможно из-за выраженного спазма и болезненности сфинктера. Для обезболивания используются местные анестезирующие гели и мази (катетер, лидохлор и т.д.). Более тщательное обследование прямой кишки (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) проводится по показаниям, когда есть возможность снять острое воспаление. Основная цель обследования — исключить сопутствующие заболевания прямой и толстой кишки (рак прямой кишки, полипы прямой кишки, колит, хронический геморрой, проктит и др.), А также вторичный характер анальной трещины. В некоторых ситуациях, когда диагноз вызывает сомнения или болевой синдром очень выражен, для уточнения диагноза проводится параректальная блокада. Закупорка приводит к расслаблению мышц сфинктера и проводится аноскопия. 
Анальную трещину необходимо дифференцировать от твердого сифилиса, язв прямой кишки, вызванных болезнью Крона, лейкемии. В сомнительных ситуациях может потребоваться биопсия для уточнения диагноза.

Читайте также:  Геморроидэктомия: жизнь в послеоперационный период

Анальная трещина (трещина прямой кишки, диагностика, варианты лечения)

Рис.

Анальная трещина (anal fissure, sentinel pile) со “сторожевым бугорком”. Анальная трещина осмотр через аноскоп (аноскопия)

.

Анальная трещина (трещина прямой кишки, диагностика, варианты лечения)

Фото.

Анальная трещина со “сторожевым бугорком”

.

Лечение анальной трещины

Лечение анальной трещины 
Основные методы лечения трещин заднего прохода можно разделить на три основные группы: 
— медикаментозная терапия (употребление лекарств) 
— малоинвазивные операции 
— радикальная хирургия 
При лечении анальной трещины необходимо соблюдать три основных компонента. 1. Диета и прием препаратов для нормализации стула. 

При современной и адекватной терапии более 50% трещин заживают медикаментозным лечением. Чем дольше сохраняется трещина, чем позже она появляется, тем меньше вероятность заживления трещины с помощью лекарств. Острые трещины заднего прохода также могут зажить спонтанно. 
Диета очень важна при лечении острой анальной трещины. Основные составляющие диеты — это ограничение острой пищи, специй и алкоголя. Те необходимо исключить продукты, вызывающие раздражение прямой кишки. Самое главное при лечении трещин заднего прохода — нормализация стула. При запорах в рационе должна преобладать клетчатка, т.е фрукты, овощи, сливы, курага, обильное потребление жидкости. Если с помощью диеты не удается нормализовать стул, то прибегают к слабительным средствам. Выбор этих препаратов достаточно велик (дюфалак, мукофальк, фитомуцил, регулакс и т.д.). Подбор производится индивидуально. 2. Гигиена перианальной области. 

При соблюдении правил местной гигиены, состоящей из гигиенического душа после дефекации, сидячие ванны в теплой воде продолжительностью до 20 минут несколько раз в день помогают уменьшить признаки растрескивания. 3. Использование обезболивающих и противовоспалительных мазей и свечей. 

Основными препаратами, применяемыми при лечении острой анальной трещины, являются мази и свечи, содержащие анестетики и гидрокортизон, то есть гормональные препараты. При сильном спазме сфинктера лучше использовать мазевые формы. Использование этих мазей помогает снять острое воспаление и, в некоторой степени, уменьшить спазм сфинктера. Не рекомендуется длительное применение гормональных препаратов. У каждого проктолога есть определенные отработанные схемы лечения. Как правило, медикаментозная терапия, т.е прием препаратов, может проводиться до 1-1,5 месяцев. Считается, что если в этот период трещина заднего прохода не заживает, следует принимать более радикальные меры, например, операции. 
Если в патогенезе острой трещины заднего прохода наблюдается спазм мышц сфинктера и нарушение кровотока в анальном канале, то в результате используются препараты, которые действуют на волокна сфинктера и нормализуют кровоток. Выбор этих препаратов невелик. При сочетании трещины заднего прохода с обострением геморроя применяют флеботропные препараты, так называемые венотоники (Детралекс, Флебодиа 600, Вазокет). Использование этих препаратов может улучшить венозный отток и уменьшить воспаление в перианальной области.

Для уменьшения спазма сфинктера применяется так называемая медицинская «сфинктеротомия», то есть использование препаратов, снижающих тонус сфинктера. Применение этих препаратов также позволяет устранить ишемию слизистой оболочки прямой кишки, т.е нормализовать кровоток к слизистой оболочке прямой кишки. 
Нитроглицериновая мазь наносится местно на перианальную область (небольшое количество мази наносится на задний проход 2 раза в день). Своевременное применение этого препарата увеличивает вероятность заживления трещин заднего прохода в течение 4-8 недель до 60-80%. Но есть существенное ограничение в применении нитроглицерина, особенно у молодых людей — могут возникать побочные эффекты: головные боли, снижение артериального давления, аритмии. Побочные эффекты возникают довольно часто и иногда очень тяжело переносятся. Мазь нифедипина (или мазь дилтиазема) также может использоваться для уменьшения анального спазма. Эффективность этой мази такая же, как и при использовании мази из нитроглицерина. Побочные эффекты возникают значительно реже, иногда может наблюдаться местное раздражение.

Операции при анальной трещине

Хирургия анальной трещины 

Показания к хирургическому лечению анальной трещины: 

— Тяжелые острые симптомы анальной трещины (сильная боль, стойкий спазм сфинктера) 
— Отсутствие эффекта от проводимой лекарственной терапии (частые обострения, несмотря на проводимую терапию, переход от острой анальной трещины в хроническую форму) 
— Сочетание анальной трещины с другими проктологическими заболеваниями (хронический геморрой, перректальный свищ, криптит и др.). 

Читайте также:  Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, аденома предстательной железы)

Операции, проводимые при лечении трещин заднего прохода, можно разделить на так называемые малоинвазивные вмешательства и радикальные операции. Минимально инвазивные вмешательства при анальной трещине 

Малоинвазивные операции при лечении хронических трещин заднего прохода включают параректальную блокаду, введение ботокса, а также иссечение анального полипа и разрушение краев трещин с рубцами с помощью лазера или высокочастотного электрокоагулятора. Малоинвазивные вмешательства могут применяться при простом течении хронической анальной трещины, когда нет выраженного спазма сфинктера, нет воспалительных изменений, а анальная трещина не сочетается с запущенными формами геморроя. Малоинвазивные вмешательства, как правило, проводятся амбулаторно, под местной анестезией, они менее травматичны, т.е период восстановления намного легче. Побочных эффектов практически нет или они не выражены. 

1. Параректальная блокада с делением сфинктера может применяться при острой анальной трещине, при возникновении спазма сфинктера, при сильном болевом синдроме, когда медикаментозная терапия не дает быстрого эффекта, а также в ситуациях, когда возникают трудности в диагностика анальной трещины. Применение местных анестетиков позволяет быстро снять боль, после полной анестезии следующим этапом является отрыв анального отверстия. У тех, кто пользуется специальным зеркалом, расслабляются мышцы сфинктера. Современные местные анестетики позволяют довольно быстро и быстро развести. К тому же анестезия сохраняется несколько часов. После этого консервативная терапия продолжается. После параректальной блокады практически не возникает осложнений, если нет непереносимости местных анестетиков. 

2. Эффективным методом снятия спазма анального сфинктера является введение ботокса во внутренний сфинктер: во внутренний анальный сфинктер с каждой стороны вводят до 10-20 единиц ботулотоксина (разведенного в 1,0 мл физиологического раствора) (всего от 20 до 40 единиц). Эффективность заживления острой анальной трещины в течение 6 — 12 недель составляет до 60 — 80%. Основным побочным эффектом является недержание мочи, недостаточность пульпы заднего прохода встречается у 20% пациентов разной степени тяжести и может сохраняться в течение 2 месяцев. 
Хирургическое лечение показано при хронической трещине заднего прохода, когда медикаментозная терапия не дает эффекта, при выраженных рубцовых изменениях в области трещины, наличии полипа заднего прохода, выраженном «сторожевом бугорке», спазме сфинктера, сочетании с хроническим геморроем, хронический парапроктит и другие проктологические проблемы, требующие операции. Виды операций, выполняемых при хронической трещине заднего прохода: 

— Иссечение анальной трещины 
— Иссечение анальной трещины в сочетании с инъекцией ботокса 
— Иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией 
— Боковая подкожная сфинктеротомия. Операция по поводу хронической анальной трещины проводится под местной анестезией или внутривенной анестезией. Выбор анестезии зависит в основном от размера трещины, сочетания с геморроем, степени спазма сфинктера. Во время операции обычно используется высокочастотный электрокоагулятор — полупроводниковый лазер. После наркоза иссекают трещину заднего прохода, иногда совмещенную с кожным лоскутом послеоперационного дефекта. В большинстве случаев при наличии геморроя иссечение анальной трещины необходимо сочетать с геморроидэктомией, то есть с удалением геморроидальных узлов. Что касается сфинктеротомии, отношение к этой манипуляции неоднозначно: рассечение волокон очень сложно дозировать и часто является субъективным, следовательно, это может привести к анальному недержанию, например, недержанию мочи. Эффективность оперативного вмешательства достигает 90%, т.е в большинстве случаев трещина заднего прохода заживает полностью, без последствий и симптомов. У 5% пациентов в послеоперационном периоде хронические трещины заднего прохода могут плохо зажить, это может быть связано с рядом причин: хронический запор, возникший в послеоперационном периоде, спазм сфинктера

Анальная трещина (трещина прямой кишки, диагностика, варианты лечения)

Фото. 

1. Этап операции иссечения анальной трещины 
2. Трузи (трансректальное УЗИ) — дефект сфинктера, возникший после операции и проведенной сфинктеротомии.

Ссылка на основную публикацию