Причины, симптомы, диагностика и лечение механической желтухи

Ахолическая, застойная, механическая или механическая желтуха, внепеченочный холестаз — все это название одноименного заболевания, вызванного механической непроходимостью желчных протоков, в результате чего желчь выбрасывается в кровоток.

Билирубины, содержащиеся в нем, негативно влияют на нервную систему, систему кровообращения и сердце, повреждают почки. Вот почему механическую желтуху нельзя рассматривать как состояние, которое влияет только на внешний вид кожи и слизистых оболочек. Он может скрывать серьезные заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, требующие срочного лечения.

Почему появляется механическая желтуха

Основными причинами механической желтухи являются сжатие или закупорка (закупорка) желчных протоков, в результате чего желчь не может свободно выводиться из них в двенадцатиперстную кишку. Заболевание может возникать на фоне доброкачественных и злокачественных патологий. В первом случае прогноз благоприятный, во втором он усугубляется более сложными симптомами и рисками осложнений.

У пациентов в возрасте до 40 лет причины механического сдавливания или закупорки желчных протоков преимущественно доброкачественные. Может быть:

• глистные и паразитарные инвазии в печени (эхинококкоз и альвеококкоз);

• воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках с образованием инфильтратов или рубцов в последних (склерозирующий холангит, холецистит, псевдотуморальный панкреатит));

• желчнокаменная болезнь (закупорка протока камня);
• дивертикулез двенадцатиперстной кишки с образованием дивертикула возле дуоденального сосочка;
• врожденные аномалии строения желчных протоков — гипоплазия, артезия;

• врожденные доброкачественные образования (кисты) общего желчного протока.

У пациентов зрелого и пожилого возраста основными причинами развития механической желтухи являются наличие злокачественных изменений органов. Может быть:

• злокачественное образование желчных путей или дуоденального сосочка;
• увеличение лимфатических узлов, расположенных в печеночно-двенадцатиперстной связке, из-за хронического или онкологического воспалительного процесса.
• отек головки поджелудочной железы;
• метастазы в желчные протоки и около дуоденального сосочка;

Механическая желтуха также развивается в послеоперационном периоде, если на стенках желчных протоков образовались рубцовые тяжи.

Признаки и симптомы механической желтухи

поставить диагноз при подозрении на синдром желтухи достаточно просто, ведь заболевание имеет ярко выраженные внешние признаки и ряд специфических симптомов. Их перечень зависит от причин непроходимости желчных протоков.

Когда протоки закупорены камнями, сначала возникает спастическая боль в правом подреберье, отдающая под лопатку, спину и подмышечную область (рисунок ниже). Через 2-3 дня желтеют кожные покровы и слизистые оболочки.

Пациенты с раком головки поджелудочной железы, желчных протоков и сосочков двенадцатиперстной кишки обеспокоены тупой болью в эпигастральной области, которая иррадирует в спину. Признаки желтухи возникают на любом этапе появления боли или одновременно.

При остром воспалении желчевыводящих путей (холангите) помимо боли в правом подреберье и желтизны кожи и слизистых оболочек наблюдается повышение температуры тела и повышение температуры тела до 39-40 градусов.

Во всех случаях механизм развития внепеченочного холестаза одинаков. Сначала появляется физический дискомфорт, затем меняется цвет кожи, склер и слизистых оболочек.

Параллельно с описанными явлениями пациентов беспокоят другие симптомы:

• появление гематом даже при незначительных высыпаниях;
• изменение цвета стула;
• зудящая кожа;
• коричневое изменение цвета мочи.
• легкая тошнота, иногда со рвотой;
• отложения холестерина на веках, которые иногда принимают за гной, как при конъюнктивите;
• припухлость в правом подреберье;

Кроме того, синдром желтухи сопровождается потерей аппетита, нервозностью, нарушением сна, похуданием и общей слабостью. Такие явления возникают из-за общей интоксикации организма. Симптомы могут быть выражены в разной степени, в зависимости от того, полностью или частично заблокирован желчный проток.

Диагностика механической желтухи

Чтобы поставить правильный диагноз и назначить адекватную терапию, врач должен провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить паренхиматозную и гемолитическую желтуху, а также выявить причину непроходимости желчевыводящих путей. Для этого мы делаем:

• лабораторные анализы крови и мочи на билирубин — при механической желтухе этот показатель всегда повышен, как и активность щелочной фосфатазы;
• ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и протоков (на снимках видны увеличенные участки протоков, камни внутри них, опухоли, эхинококковые кисты и метастазы);
• подробный сбор анамнеза и изучение анамнеза;
• кровь на холестерин (показатели при механической желтухе повышены);

• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) (с неясными или сомнительными результатами УЗИ, с подозрением на опухоль большого дуоденального сосочка);

• чрескожная чреспеченочная холангиография под контролем УЗИ или МРТ применяется при подозрении на закупорку желчных протоков в области ворот печени;

• спленпортография и целиакия используются при подозрении на злокачественные опухоли печени и желчевыводящих путей (на снимках видны атипичные сосудистые скопления);
• при подозрении на поражение дуоденального сосочка (опухоли, дивертикулы) и другие патологии двенадцатиперстной кишки применяют дуоденографию.

После установления полной картины врач назначает комплексное лечение механической желтухи.

Лечение механической желтухи

Решение о том, как лечить механическую желтуху, зависит от причины и тяжести симптомов. На начальном этапе терапия состоит из процедур, направленных на устранение холестаза минимально инвазивными методами. Кроме того, на этом этапе практикуется медикаментозное лечение (консервативная терапия), в условиях реанимации. 

Включает использование:

• метаболические стимуляторы;
• блокаторы желудочной секреции;
• инфузии физиологических растворов, глюкозы с инсулином, белковых препаратов, кровезаменителей и так далее;
• антациды и препараты для покрытий.
• гормональные препараты;
• витамины и аминокислоты;

При наличии признаков интоксикации организма назначают экстракорпоральную детоксикацию (гемоабсорбция, плазмафорез, гемодиализ). 

Для предотвращения развития инфекционно-воспалительных осложнений назначается лечение антибиотиками широкого спектра действия, способными проникать с желчью. Перечень препаратов, которыми можно лечить механическую желтуху, определяется в индивидуальном порядке. Только после этого проводится хирургическое или малоинвазивное вмешательство:

• литоэкстракция;

• терапевтическая eRCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) в сочетании с эндоскопической папиллосфинтерометрией;
• стент желчных протоков;
• бужирование и дренирование протоков;
• чрескожная чреспеченочная холангиостомия;

• лапароскопическая холедохотомия по Кохеру, Керту, Вишневскому или другим методикам;
• резекция пораженных опухолью органов (при онкологических заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой).

Всем без исключения пациентам назначают диету, соответствующую таблице No. 5а (по Повзнеру). В меню — пюре из круп и вареных овощей, кисломолочные продукты, фрукты и ягоды, а также множество напитков. Желательно часто есть, порциями не более 200 мл.

Прогноз заболевания

При своевременном выявлении и лечении прогноз механической желтухи благоприятный. Смертность при правильно назначенной терапии составляет менее 5%, если причины желтухи доброкачественные. При принудительном проведении операции или малоинвазивном в фазе нарастания желтухи риск летального исхода увеличивается до 10-30%. Прогноз еще хуже, если механическая желтуха вызвана наличием раковых опухолей и метастазов в печени, поджелудочной железе и желчных путях. После паллиативной операции 5-летняя выживаемость составляет всего 10-15%.

Чтобы увеличить шансы на успешное выздоровление, при появлении первых признаков болезни необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Это поможет избежать опасных для жизни осложнений, таких как абсцессы печени, печеночная и почечная недостаточность (из-за сильной эндотоксикации).